۱۳۹۷ تیر ۱۹, سه‌شنبه

قبح در حوزه بهداشت روان و راه های مقابله با آن


این یاداشتی که به دنبال شرکت در برنامه پرگار برای صفحه فیس بوک برنامه نوشته ام. میزگرد پیرامون "رواندرمانی چیست و چرا موثر است؟" را می شود در این لینک دید:
http://www.bbc.com/persian/bbc_persian_tv/tv_programmes/w13xttnm

قبح در حوزه بهداشت روان و راه های مقابله با آن
افرادی که در حوزه سلامت روان با شرایط یا مسائلی رو به رو هستند غالباً با پدیده ای رو به رو می شوند که از آن به عنوان قبح یا انگ بیماری روانی یاد می شود. از این منظر، این افراد از یک سو با آن شرایط روانی که ممکن است سخت، اضطراب زا، انرژی بر باشند و در زندگی شان وقفه ایجاد کنند دست و پنجه نرم می کنند و از سوی دیگر با تصویری منفی رو به رو هستند که ممکن است از جانب خودشان یا دیگران در مورد این شرایط دریافت کنند. هدف از این نوشته این است که نشان دهد پدیده قبح پیرامون مشکل یا شرایط روانی پدیده ای پیچیده و چند لایه است. این نوشته همچنان سعی خواهد کرد نشان دهد قبح پیرامون شرایط روانی را نمی شود صرفاً از طریق آموزش های عمومی یا تخصصی توسط رواندرمانگران، روانپزشکان یا روانشناسان از بین برد و راهکارهای فعالانه تری با حضور افرادی که با این شرایط درگیر هستند لازم است.  در عین حال این نوشته این ادعا را هم دارد که قبح پیرامون شرایط سلامت روان صرفاً از سوی فردی که با این شرایط رو به روست، عموم جامعه، یا رسانه ها اعمال نمی شود و چه بسا دست اندرکاران بهداشت روان چه در حوزه آموزش و چه در حوزه ارائه خدمات خود نیز این نگرش های منفی، مغرضانه و تبعیض آمیز را نسبت به برخی از مراجعینشان داشته باشند. 

وقتی از قبح پیرامون مشکلات حوزه سلامت روان صحبت می کنیم، از چه حرف می زنیم؟

عبارت انگلیسی stigma برای معرفی حالتی استفاده می شود که افراد درگیر با موضوعی را در جامعه یا نزد خودشان بی اعتبار می کند. به عنوان معادل فارسی این عبارت از الفاظ "قبح" یا "انگ" استفاده می شود که البته هیچ کدام معادل دقیق برای stigma نیستند. برای یک دست ماندن این نوشته از این جا به بعد بیشتر واژه قبح را به عنوان معادل stigma پی می گیرم. هر چندر در مواردی از انگ هم استفاده خواهد شد.
بررسی، تحلیل و تلاش برای تقلیل قبح پیرامون شرایط روانی سابقه ای طولانی دارد و دست کم به نوشته ای توسط گافمن در ابتدای دهه 1960 میلادی برمی گردد (Goffman, 1963). . در سال های پایانی قرن بیستم تعاریف متعددی از قبح شرایط روانی ارائه شده است که یکی از آن ها به شرح زیر است: قبح پیرامون یک وضعیت زمانی رخ می دهد که به کسانی که به آن وضعیت دچار هستند هویتی نسبت داده می شود که از نظر بخشی از جامعه هویتی کم ارزش، بی ارزش یا ضد ارزش است (Mak,Poon, Pun & Cheung, 2007) نتیجه نسبت دادن قبح به یک شخص بابت یک وضعیت طیف وسیعی از حالاتت، نگرش ها و رفتارها را شامل می شود که می تواند شامل این موارد باشد: نگرش مغرضانه به فرد، واکنش احساسی منفی به فرد، رفتار تبعیض آمیز علیه فرد و نهایتاٌ حتی ساختارهای اجتماعی و قانونی جهت دار علیه فرد. برای نمونه شخصی را در نظر بگیرید که در حال حاضر به شکل آشکاری علائم وابستگی به یک ماده خاص را نشان می دهد، مثلاً بدنش درد می کند، آبریزش بینی دارد و مضطرب و بی قرار به نظر می رسد. برخی از افراد جامعه ممکن است به این شخص به عنوان یک فرد لاابالی، بدون عزت نفس یا فاقد اراده نگاه کنند (نگرش مغرضانه). ممکن است هنگام دیدن این شخص یا شنیدن شرایطش احساس دلزدگی، ترحم یا حتی انزجار به برخی دیگر دست دهد (واکنش احساسی منفی). شخص ممکن است بابت شرایطی که با آن دست درگریبان است شغلش را از دست دهد یا کارش را در اداره ای راه نیاندازند (رفتار تبعیض آمیز). ونهایتاً این که قوانین اجتماعی مانع از دسترسی او به برخی حقوق یا مزایای شهروندی اش بشوند (ساختار اجتماعی و قانونی جهت دار).
مهم است که توجه شود قبح لزوماً از سوی دیگران بر شخص اعمال نمی شود. افرادی که انگ یا قبح را تجربه می کنند ممکن است خود نیز این حالت را درونی کنند و برخی از آن نگرش های مغرضانه یا احساسات منفی را نسبت به خود پی بگیرند. چه بسا فردی که با وابستگی به ماده ای دست در گریبان است خودش نیز به خود به عنوان شخصی فاقد اراده و ناتوان نگاه کند. شاید ترجیحات قوی ای داشته باشد که کارفرمایش یا اعضای خانواده اش را از شرایطی که در آن است آگاه نکند و حتی از اعلام این شرایط به پزشک یا رواندرمانگرش ابا داشته باشد.
راش و همکارانش (Rusch, Angermeyer & Corrigan, 2005) بر مبنای تحقیقاتی که در کانادا، انگلستان و آلمان انجام شده دو عامل اصلی اما نسبتاً مستقل را در مورد قبح پیرامون کسانی که با مشکلاتی در حوزه روان رو به رو هستند شناسایی کرده اند: نخستین عامل ترس و  طرد است. بخشی از جامعه ممکن است کسانی را که با شرایط یا مشکلاتی در حوزه روان رو به رو هستند خطرناک بیابند و از آن ها بترسند و تلاش کنند افراد را از حوزه های مختلف (مثل جایی که زندگی می کنند، جای که درس می خوانند، جایی که کار می کنند و غیره) طرد کنند. از این منظر هر مشکلی در حوزه سلامت روان معادل گرفته می شود با امکان ایجاد خطر و مزاحمت برای دیگران. دومین عامل رویکرد قیم مأبانهAuthoritarianism) ) در برخورد به این افراد است. به این معنی که فرض می شود این افراد درک صحیح و جامعی از دنیای پیرامونی خود ندارند، مسئولیت پذیر و قابل اعتماد نیستند و چون احساس استیصال می کنند، نمی توانند تصمیم های صحیح بگیرند و در نتیجه لازم است دیگران به جای ایشان تصمیم بگیرند.  
توجه به این نکته مهم است که زبان نقش مهمی در شکل گیری و ادامه قبح پیرامون شرایط بهداشت روان دارد. مثلاً اصطلاح "اختلال روانی" می تواند به راحتی دوگانه های "سالم/ناسالم"  یا "توانا/ناتوان" را تقویت کند. از سوی دیگر، در حالی که هنگام صحبت از بیماری های فیزیکی، فرد با بیماری اش یکی گرفته نمی شود بسیار اتفاق می افتد که چنین وضعیتی در مورد بیماری های روانی رخ دهد. به عنوان نمونه، هرگز نمی شنویم که فلانی سرطان است یا سکته است، بلکه می شنویم که فلانی سرطان دارد یا سکته کرده است، منتها بسیار رایج است که بشنویم فلانی معتاد است، فلانی دوقطبی است و یا فلانی افسرده است. در بسیاری فرهنگ ها، اشاره به عدم سلامت روانی ممکن است به صورت ناسزا به کار رود؛ چه بسا کلمه "روانی" به خودی خود در زبان فارسی باری به شدت منفی دارد. 

پی آمدهای وجود و حضور قبح پیرامون مشکلات حوزه سلامت روان
تحقیقات متوعی که در سه دهه اخیر در کشورهای مختلف انجام شده است نشان می دهد که مراجعه به خدمات رواندرمانی در مجموع رو به افزایش است. به نظر می رسد شهروندان ایرانی نیز از این قاعده مستثنا نباشند و شاهد اقبال روزافزونی به مشاوره و رواندرمانی در ایران هستیم. علی ایحال، پژوهش های دیگری نشان می دهند که قبح پیرامون برخی مشکلات ذهنی (مثلاً شیزوفرنی، اختلال دوقطبی یا اختلال شخصیت مرزی) در همین سال ها، حتی در کشورهای توسعه یافته، افزایش پیدا کرده است. بنابراین به راحتی نمی توان افزایش مراجعه به رواندرمانگران را دلیلی برای کاهش قبح مشکلات حوزه سلامت روان گرفت. برای توضیح بیشتر به این مثال توجه کنید. آدم ها این روزها نسبت به چند دهه قبل بیشتر فعالیت فیزیکی دارند، بیشتر درباشگاه های ورزشی ثبت نام می کنند، بیشتر مطالب مربوط به آشپزی یا تغذیه سالم را دنبال می کنند و بیشتر به متخصصین تغذیه مراجعه دارند. توجه بیشتر به تغذیه سالم و گرفتن خدمات و آموزش در این زمینه و افزایش تحرک فیزیکی به معنی آن نیست که قبح چاقی یا نداشتن اندام آرمانی کاهش پیدا کرده است. چه بسا همان قبح عاملی باشد در این که افراد این روزها به این موضوعات و فعالیت ها توجه خاصی نشان می دهند.
راش و همکارانش (Rusch, Angermeyer & Corrigan, 2005) پیامدهای بیرونی زیانبار قبح پیرامون مسائل روانی را به دو بخش اصلی تقسیم می کنند. نخست این که این قبح روابط بین فردی شخصی را که با این مسائل رو در روست به شکل مخربی تحت تأثیر قرار می دهد و باعث می شود تصویر منفی کلی  والبته غیردقیقی از مشکل روانی در جامعه یا رسانه ها به دست داده شود. مثل این که گفته شود کسی که به اختلال دوقطبی روبه روست دمدمی مزاج است. دوم این که این قبح می تواند به تبعیض ساختاری منجر شود. مثلاً این که کارفرما از استخدام کسی که سابقه بستری شدن بابت افسردگی را داشته سرباز زند یا صاحبخانه از اجاره دادن خانه اش به شخصی که مبتلا به شیزوفرنی است ابا داشته باشد.
قبح شخصی و درونی شده
همان طور که در بالا اشاره شد قبح پیرامون مسائل سلامت روان صرفاً مسئله ای نیست که از جانب دیگران بر شخص اعمال شود. چه بسا شخصی که با این مسائل دست در گریبان است خود نیز باورهایی از جنس آن باورهای مغرضانه، منفی و تبعیض آمیز در مورد خودش داشته باشد. قبح شخصی (self-stigma) هم گستره وسیعی از پیامدهای زیانبار را دارد. از یک سو تصویر ناصحیحی از اختلال ذهنی و بیماری روانی را در شخص ایجاد می کند و به احساس استیصال، ناامیدی و ناتوانی می انجامد. این احساسات به نوبه خود می توانند عزت نفس شخص را پایین بیاورند. از سوی دیگر، قبح شخصی ممکن است مانع از آن شود که فرد در جهت دریافت کمک حرفه ای قدم بردارد و به این ترتیب مدت طولانی تری را در شرایط سخت سپری کند.
نقش روانپزشکان، روان درمانگران و مشاورین بهداشت روان در زمینه کاهش دادن قبح شخصی بسیار حائز اهمیت است. اگر برخورد روانپزشک و رواندرمانگر برخوردی قیم مأبانه باشد و صرفاً بر مشکلات شخص تمرکز کنند، از یک سو این تصویر که شخص با بیماری یا اختلالش اینهمان است تقویت می شود و از سوی دیگر این نگاه اهمیت می یابد که شخصی که با این مسائل رودروست آدمی است مستأصل و ناتوان که تنها با پیروی از دستورات یک متخصص آگاه و توانا می تواند از پس مشکلاتش بر آید. بنابراین توصیه می شود افراد حرفه ای درگیر در بهداشت و سلامت روان مرتب خود را "بکاوند" و نسبت به نگرش ها و باورهای خود که می توانند در مواردی مغرضانه و قیم مأبانه باشند آگاه باشند. 

راه های کاهش قبح
به صورت کلی تلاش برای کاهش قبح پیرامون مسائل بهداشت روان بر سه ستون استوار است: اعتراض، آموزش و تماس.
اعتراض واکنشی است به تصویر "انگ خورده ای" که در نطق های عمومی، برنامه های رسانه ای (تلویزیون، ماهواره و نظایر آن) و تبلیغات دیده می شود. وظیفه حرفه ای و اخلاقی کنشگرانی که در جهت کاهش این نوع قبح تلاش می کنند این است که اگر تصویر کلیشه ای و ناصحیحی از یک مسئله روانی مطرح می شود نسبت به آن معترض شوند. منتها این روش، روشی است واکنشی. یعنی اول باید منتظر ماند در جایی تصویر ناصحیحی ارائاه شود و بعد به آن واکنش نشان داد.
در مقابل اعتراض، آموزش رویکردی است فعالانه تر و کنشی تر و نقش به سزایی درقبال کاهش قبح بهداشت روان ایفا می کند. منتها باید توجه شود که هر نوع آموزشی به کاهش قبح نمی انجامد. برای مثال روشن است که یک برنامه آموزشی که درباره تغییرات سلول های مغزی به دنبال مصرف طولانی یک ماده خاص اطلاع می دهد لزوماً نمی تواند در جهت کاهش قبح پیرامون مصرف مواد و اعتیاد کمک کند. برای کاستن قبح، برنامه آموزشی باید مشخصاٌ در جهت کاستن قبح طراحی و ارائه شود و نباید انتظار داشت که پیامد جانبی برنامه آموزشی کاهش قبح باشد. در عین حال به دلیل آن که قبح پیرامون مسائل بهداشت روان پدیده ای چندلایه و پیچیده است، چه بسا یک برنامه آموزشی حتی به تقویت قبح در یک زیرحوزه دیگر بیانجامد. برای مثال به صفحه یادداشتی که در بی بی سی فارسی در مورد ارتباط افسردگی و تنهایی در اینجا منتشر شده بود نگاهی بیاندازید. در حالی که این صفحه اطلاعات به روزی را به خواننده منتقل می کند از چهار تصویر استفاده کرده که همگی درکی کلیشه ای و انگ خورده از افسردگی و شخصی که با افسردگی رو در روست ارائه می دهند. به عبارت دیگر، در حالی که متن مقاله دارد درباره افسردگی آموزش می دهد، تصاویر مقاله افسردگی را به استیصال تقلیل می دهد و قبح پیرامون افسردگی را تقویت می کند.
اما مهمترین عامل در کاهش قبح پیرامون مسائل بهداشت روان، تماس اجتماعی با افرادی است که با این مسائل دست درگریبانند، علی الخصوص اگر این افراد آدم های موفقی در زمینه کار یا حوزه فعالیتشان باشند. امروزه در غرب، زنان و مردان موفق و مشهور بسیاری از سابقه بیماری یا شرایط درمانی خود صحبت می کنند. فقط به عنوان مثال می شود به سوفی ترودوهمسر نخست وزیر کانادا اشاره کرد که سال های قبل با اختلال تغذیه رو به رو بوده یا اندرسون کوپر مجری معروف شبکه سی.ان.ان که از مشکل خوانش پریشی (Dyslexia) خود در دوران بلوغ صحبت کرده است. این سختی ها باعث نشده که این افراد و بسیاری دیگر نتوانند مدارج تحصیلی یا شغلی را طی کنند و در حوزه کاری شان به موفقیت نائل نشوند. در مقابل اما به نظر می رسد این ارتباط اجتماعی با افراد موفق فارسی زبانی که با بیماری های روانی یا شرایطی در حوزه سلامت روان رو به رو باشند بسیار نازل است. احتمالاً همه ما افراد مشهور یا موفقی را می شناسیم که با اختلال مصرف مواد دست پنجه نرم کرده باشند: فرهاد مهراد یکی از آلبوم هایش را به پزشک معالج اعتیادش تقدیم کرده است و داریوش اقبالس با صراحت در این مورد صحبت کرده و حتی بنیانی را در جهت کمک به افرادی که با مصرف مواد درگیرند بنا نهاده است. منتها خیلی بعید می آید که ما ورزشکار، هنرپیشه، سیاستمدار، هنرمند، دانشمند یا مدیر موفق فارسی زبانی را بشناسیم که به صراحت از افسردگی، اضطراب، اختلال دوقطبی، اختلال شخصیت مرزی و شیزوفرنی اش صحبت کرده باشد. دلیل اصلی این امر این است که یکی از جنبه های قبح پیرامون این بیماری ها و شرایط آن است که- همان طور که در بالا اشاره شد- فرد را به صورت آدمی ناتوان و طبیعتاً ناموفق جلوه می دهد.
به این دلیل آخر، برنامه ها و میزگردهایی که در رسانه های عمومی و صرفاً با حضور متخصصین برگزار می شود نمی تواند گام اساسی را در جهت شکستن قبح پیرامون مسائل بهداشت روان بردارد. مانند هر حوزه دیگری، حضور کسانی که "انگ" به آن ها می خورد مهمترین عامل در مبارزه با این انگ هاست. 

نتیجه گیری
قبح پیرامون مسائل بهداشت روان پدیده پیچیده و چند لایه ای است که فقط از سوی جامعه و رسانه ها تقویت نمی شود و متخصصین حوزه بهداشت روان و شخصی که خود با این مسائل رو در روست هم ممکن است به آن دامن بزنند. لازم است روانپزشکان، رواندرمانگرایان و مشاورین بهداشت روان، باید نسبت به مواردی که در رسانه ها، سخنرانی های عمومی و تبلیغات این قبح مستقیم یا تلویحی ترویج می شود حساس باشند و به آن اعتراض کنند و تصویر بدون قبح از مسائل بهداشت روان را آموزش دهند. اما اعتراض و آموزش تنها زمانی می تواند به شکل موثری در جهت کاهش این قبح عمل کند که با حضور افرادی که این مسائل و قبح پیرامون آن را تجربه کرده اند همراه باشد. هر چند نمی توان بار شکستن قبح را صرفاً بر دوش کسانی گذاشت که اثرات منفی آن را تجربه کرده اند، عدم حضور این افراد در برنامه های عمومی و رسانه ها همچنان آن تصویر انگ خورده ناموفق و مستأصل را از کسی که با مسائل مربوط به بهداشت روان درگیر است تقویت می کند. از این رو آن دسته از متخصصین حوزه بهداشت روان که به جنبه اجتماعی مسئله توجه دارند باید فعالیت های خود را بیش از گذشته همراه با حضور افرادی بکنند که موضوع این قبح هستند. 

منابع

Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on a spoiled identity. Jenkins, JH & Carpenter.
Rüsch, N., Angermeyer, M. C., & Corrigan, P. W. (2005). Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma. European psychiatry, 20(8), 529-539.
Mak, W. W., Poon, C. Y., Pun, L. Y., & Cheung, S. F. (2007). Meta-analysis of stigma and mental health. Social science & medicine, 65(2), 245-261.

۱۳۹۶ دی ۱۲, سه‌شنبه

به زور هزار نفری می شدند



ترجمه رمان "ستاره باز" نوشته رومن گری چا پ شده توسط نشر مرکز چند وقت پیش به چاپ سوم رسیده است.

این بخشی از ترجمه فصل ششم است:

"اتفاقات همین چندروز پیش شروع شده بودند. در ابتدا خطرناک به نظر نمی آمدند چرا که آلمایو همیشه با اقتدار افسار ارتش و پلیس را در اختیار خود داشت. افسران جوان در شمال شورش کرده بودند و به نظر می رسید افرادشان از آن ها تبعیت کرده باشند، هر چند این موضوع هنوز چندان قطعی نبود. تلاش مذبوحانه ای بود – به زور هزار نفری می شدند- همان صبح آلمایو در یک جلسه دولتی در قصر ریاست جمهوری حاضر شد و آن جا رئیس ستاد موقعیت دقیق شورشیان و نیروهای وفادار را روی نقشه به او نشان داد و قول داد که این پادگان کوچک و دور افتاده در شمال ظرف چهل و هشت ساعت محاصره و منهدم شود. آن چه اهمیت داشت این بود که موضوع به سرعت فیصله یابد، پیش از آن که خبر چنین تلاش عبثی به مطبوعات آمریکایی درز کند....
... اما آن چه آلمایو را متحیر و مشوش می کرد شورش ارتش نبود- ارتش پر از سرهنگ های جوانی بود که گرسنه و جاه طلب بودند و صبر نداشتند. آنچه واقعاً وی را شگفت زده کرده بود پایین دستی ها بودند: رعیت های کوچه و بازار، کارگران، مغازه داران- آن هایی که مطلقاٌ هیچ چیز از این ماجراها به دست نمی آوردند. آن ها به او پشت کرده بودند- و تقریباً بدون سلاح- چرا که وی همواره مواظب این موضوع بود، چماق و سنگ و ساطور به دست گرفته بودند و حتی با دست خالی می جنگیدند. اکنون سعی داشتند به اقامتگاه برسند. هزاران هزارشان، دست در دست، سرود خوان و نعره زنان پیش می آمدند... می توانست از ورای رگبار مسلسل ها غرش عنان گسیخته ای را که مانند دریایی خشمگین پیش می آمد و بالا می رفت بشنود: صدای مردم."